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Formulario de Reporte de Agresión en Ámbito laboral
DATOS DEL MATRICULADO
Nombre y Apellido (requerido)
Tu correo electrónico (requerido) Domicilio (requerido) Telefono o Celular Matricula Profesional (requerido) ----------------------------------------------------------- TESTIGO Nombre y Apellido Contacto Tel.
------------------------------------------------------------ INTERVENCIÓN Tiene que responder Si o No Personal de Seguridad —Por favor, elige una opción—SINO Policia —Por favor, elige una opción—SINO
-------------------------------------------- DETALLES DEL EVENTOS SUFRIDO Tiene que completar
Día de Evento Sufrido Insultos —Por favor, elige una opción—SINO Amenazas —Por favor, elige una opción—SINO Agresión física —Por favor, elige una opción—SINO Difamaciones —Por favor, elige una opción—SINO Divulgaciones en Redes Sociales —Por favor, elige una opción—SINo Grabación y/o divulgación audiovisual no consentida de acto médico—Por favor, elige una opción—SINO Grabación y/o divulgación audiovisual no consentida de informes médicos—Por favor, elige una opción—SINO Destrucción de Elementos de Trabajos—Por favor, elige una opción—SINO Destrucción Bienes del Ámbito de Trabajo—Por favor, elige una opción—SINO
--------------------------------- LUGAR AGRESIÓN —Por favor, elige una opción—Consultorio PrivadoClínica PrivadaDomicilio del ProfesionalCentro de AtenciónCAPSHospital PúblicoSAMESer. de Ate. Pre Hos. Priv.
-------------------------------------- ANTECEDENTES DEL AGRESOR Antecedente Tóxicos Consumo de AlcoholDrogas Ilicitas Antecedentes PsiquiátricosNOSI Enfermedad Orgánica NOSI
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CAUSAS DE LA AGRESIÓN No recetar medicamento propuesto/ esperado por el pacienteNOSI No indicar estudio reclamado/ esperado por el pacienteNOSI Tiempo de espera en ser atendido NOSI Disconformidad en la atención médica NOSI Discrepancias personales NOSI Disconformidad por el funcionamiento interno de la instituciónNOSI Disconformidad por certificaciones varias NOSI Disconformidad por el informe medico recibidoNOSI Grabación audiovisual no consentida del actoNOSI
------------------------------- TRAMITES POSTERIOR AL HECHO Ante jefe de guardiaJefe de servicioDirector de la InstituciónMinisterio de SaludPolicíaUnidad Judicial Se registró el hecho en la Historia Clínica?NOSI Recibió apoyo o asesoramiento de parte de la instituciónNOSI Recibió apoyo por parte de compañerosNOSI -----------------------------
CONSECUENCIAS DE LA AGRESIÓN
Existieron lesiones SINO Existe informe de lesionesSINO Ha estado en tratamiento como consecuencia de las mismas SINO Existieron daños materialesSINO Ha sufrido agresiones previas SINO Por mismo agresorSINO Hubo otras agresiones anteriores en la instituciónSINO Fueron denunciadasSINO Se ha identificado al agresorSINO Sigue atendiendo profesionalmente al agresorSINO
------------------------------ NÚMERO DE AGRESIONES ANTERIORES
Relaciones con el paciente y familiares Paciente frecuente SINO Paciente circunstancialSINO Existe vinculo con familiares del pacienteSINO
------------------------ Califique la relación con el paciente antes de hecho ExcelenteMuy buenoBuenoRegularMaloSin relación
---------------------------- Califique la relación con familiares antes de hecho ExcelenteMuy buenoBuenoRegularMaloSin relación
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Detallar Brevemente lo Ocurrido el Incidente de Agresión
